医保部门通过智能化监管手段加强医保基金监管◆■★，根本目的是保护人民群众“看病钱★■■◆◆”“救命钱◆◆■■★”。参保人看病就医需经过身份识别，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符，但身份识别过程对参保人来说是“无感★◆■”的，也不会对正常看病就医行为产生影响。

　　2020年★◆◆■，为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出的★◆★★◆“全面建立智能监控制度”要求◆■★◆★，国家医保局启动全国统一规范的“两库■◆★◆■★”建设★★。2022年3月印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（医保发〔2022〕12号，以下简称《★■◆◆★“两库”管理办法》），明确了◆★★◆★■“两库”功能定位★■★◆◆、建设原则、建设程序及各级医保部门工作职责，为各地医保部门开展“两库”建设提供了根本遵循。同时，在广泛征求地方意见、形成初步“两库”框架内容的基础上，组织开展学术论证、业务论证、行业论证等多方论证，进一步修改完善，形成科学规范、全国统一的“两库”框架体系。

　　按照《“两库”管理办法》要求，国家医疗保障局向社会公开发布“两库”框架内容，医疗保障经办机构使用“两库★★■★◆★”开展医保费用结算的支付审核、协议考核◆■◆◆■、核查稽核等业务管理活动；医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动◆★★★■★；鼓励定点医药机构应用■★◆◆★“两库”加强内部管理◆◆，规范医药服务行为。

　　文件规定，违反政策限定类规则运行结果是“明确违规”★★■◆★，实现对违法违规行为的自动拦截；违反合理使用类规则，运行结果多是★★“可疑★■■■■★”，需要充分听取医药机构申诉意见后确定是否支付。

　　为加强医疗保障基金智能审核，提升监管效能，促进基金安全高效◆★■■◆、合理使用，日前，国家医疗保障局公布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》。

　　根据此次公布的文件，“两库◆■◆★■”建设中要注重把握好遵循医学规律与适当合理干预的关系★◆■，对于违法违规的诊疗行为，要加强监管和干预；对于涉及医疗合理类的规则，各地医保部门在论证和应用时要充分听取医药机构的意见建议◆■★◆。

　　国家层面加强规则制定规范和规则体系的管理，赋予各地医保部门充分的自主权限，在国家◆◆★◆★◆“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识，自主设定参数、指标、阈值■★★■、应用场景等。各地医保部门在国家规则框架之下，充分征求医药机构意见，结合地方医保政策实际◆◆■★★、基金监管目标设定规则的参数、指标、阈值、应用场景等。在规则上线使用上■■★★■◆，循序渐进■★■，动态完善，确保有序平稳运行★■◆◆■。在实际应用中，进一步检验规则科学性、合理性、有效性◆★■◆，及时评估、调整◆◆■★★。鼓励定点医药机构◆◆★■■■、行业学协会等根据国家政策、规范标准，积极提出符合标准要求★■■，具有普适意义的知识信息或对应规则，各级医疗保障行政部门可按规定程序纳入“两库”范围。

　　1◆■.0版国家“两库”框架体系包括知识库框架★◆■◆★、规则分类与释义◆■■■◆、规则库框架等内容。知识库包括政策类、管理类■★■★、医疗类三类知识目录，包括法律法规和政策规范★◆、医保信息业务编码■■◆★、医药学知识■★◆★■★、管理规范等内容★★■◆。规则库包括79条规则。79条规则按一级分类，分为政策类（30条）、管理类（28条）、医疗类（21条）◆★★。按二级分类，政策类分为药品政策限定类（12条）★◆◆★、医疗服务项目政策限定类（15条）■◆★★、医用耗材政策限定类（3条）；管理类分为信息数据监管类（8条）、药品监管类-管理要求（4条）、医用耗材监管类-管理要求（1条）、行为主体监管类（7条）■◆★★◆■、统计指标监测类（8条）；医疗类分为药品合理使用类（12条）、医疗服务项目合理使用类（6条）、医用耗材合理使用类（3条）★★★◆■。

　　★◆★“两库”建设中注重把握好遵循医学规律与适当合理干预的关系。“两库”规则包含政策类、管理类、医疗类规则。不同规则的运行逻辑、监管目标、效果强度不同。

　　1.0版的“两库■★★◆■◆”中，知识库包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识◆★◆、管理规范等内容★■■。规则库分为政策类（30条）、管理类（28条）、医疗类（21条），共包括79条规则。

　　■★“两库”是智能审核和监控的工作核心，其质量直接关系到智能监管子系统应用成效■■★★。

　　在国家医保信息化平台上线以前，各地自建的智能监控规则数量从几十条到几百条不等，知识数量从几万条到几百万条不等，繁简不一★◆。此次国家医保局公布“两库”◆■★★■◆，解决了相关规则权威性和实用性不足的问题，有利于智能审核和监控进一步发挥作用。

　　按照《“两库”管理办法》要求，国家医疗保障局向社会公开发布“两库”框架内容，医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的支付审核、协议考核、核查稽核等业务管理活动；医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用■■◆◆“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动；鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。

　　《医师法》赋予医师诊疗自主权，应当充分尊重医生临床诊疗的自主权◆◆■★★★。“两库”建设中注重把握好遵循医学规律与适当合理干预的关系。“两库◆★★”规则包含政策类★■◆、管理类、医疗类规则。不同规则的运行逻辑■◆、监管目标、效果强度不同★★。对于违法违规的诊疗行为■◆◆★，要加强监管和干预■★◆；对于涉及医疗合理类的规则，各地医保部门在论证和应用时要充分听取医药机构的意见建议。具体来看■■◆■，79条规则中，违反政策限定类规则运行结果是■★■★◆“明确违规”，实现对违法违规行为的自动拦截；违反合理使用类规则■■★■★■，运行结果多是■★★◆■“可疑”，需要充分听取医药机构申诉意见后确定是否支付■★■★■■。各级医保部门要建立健全管理机制，制定疑点信息的处理程序，加强与医药机构沟通■◆◆■，处理好医药机构的申诉意见★■★■。

　　各地医保部门在国家规则框架之下◆■★，充分征求医药机构意见，结合地方医保政策实际◆★■、基金监管目标设定规则的参数、指标、阈值、应用场景等。在实际应用中，进一步检验规则科学性、合理性、有效性，及时评估、调整。鼓励定点医药机构■◆◆■◆、行业学协会等根据国家政策★◆■★★■、规范标准■★■，积极提出符合标准要求★■■★，具有普适意义的知识信息或对应规则，各级医疗保障行政部门可按规定程序纳入“两库”范围。

　　医保基金监管除了事后追责，惩戒处罚◆★◆■■■，还积极推行智能审核和监控◆■◆★◆。医保部门通过事前提醒■■■◆★■、事中预警、事后审核智能监管系统，让基金监管关口前移，自动拦截“明确违规”的行为，提示违反合理使用类规则的“可疑”行为，这就需要知识库和规则库作为判断的依据。

　　◆★◆◆■“两库★■”是智能审核和监控的工作核心，其质量直接关系到智能监管子系统应用成效◆■★。在国家医保信息化平台上线以前，各地自建的智能监控规则数量从几十条到几百条不等，知识数量从几万条到几百万条不等，繁简不一，部分地方存在“两库”权威性和实用性不足等问题★◆★，不利于智能审核和监控进一步发挥作用。

　　其中，涉及药品使用类的规则总体原则是在维护医保基金安全★★★■、防止药品不合理使用的基础上，逐步减少不必要的支付限定★◆■◆■，将用药选择权◆■、决策权还给临床医生，方便临床施治、维护用药公平。今后，国家医保局将依据医保目录药品支付范围的调整，同时调整完善智能审核和监控规则，推动定点医药机构合理用药、安全用药，维护基金安全◆◆◆■，保障参保人权益■◆★。